내달부터 특약형 분리 판매 / 특약 자기부담금 30%로 올려 / 무분별한 의료쇼핑 개선 기대

앞으로 일부 실손의료보험 가입자들의 ‘의료쇼핑’으로 전체 보험 가입자들의 보험료가 덩달아 상승하는 악순환이 개선될 전망이다.

22일 금융위원회는 다음달 1일부터 종전 패키지형 상품구조의 실손의료보험을 기본형과 특약형으로 분리해 도수치료를 비롯해 남용 우려가 지적돼 온 상품은 해당 가입자가 별도로 돈을 내고 이용토록 하는 내용의 ‘보험업감독규정과 시행세칙’을 개정했다고 밝혔다.

무분별한 병원 이용을 방지하기 위한 규정도 마련했다. 특약 가입자에 한해서는 자기부담금을 기존 20%에서 30%로 상향 조정하고 연간 보장 횟수와 보장금액에 한도를 두기로 했다. 또 신규 가입 후 2년간 보험금을 청구하지 않을 경우 유형에 상관없이 보험료를 10% 할인해 준다는 방침이다. 기존 가입자도 새로운 상품으로 심사 없이 전환할 수 있다.

이번 개편 내용을 구체적으로 살펴보면 우선 기본형에 가입한 고객은 특약에 포함되는 진료에 대한 보험금은 받을 수 없지만 대다수 질병·상해치료는 보장받을 수 있다. 또 비급여 주사제 중 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 주사제는 특약에 들지 않아도 기본형으로 보장받을 수 있다. 다만 과잉진료 논란이 많았던 도수치료·비급여주사·비급여자기공명영상(MRI)을 보장받기 위해서는 기본형보다 보험료가 25% 비싼 특약형에 가입해야 한다.

이날 건강심사평가원과 보험연구원에 따르면 이제까지 상위 10% 보험금 청구자가 전체 보험금의 절반 이상(53.3~63.2%)을 차지하는 관행이 지속돼 왔다.

보험연구원의 분석현황에 따르면 보험 가입자(2014년 기준)의 23%가량은 보험금을 수령하지 않았다. 청구자 중에서도 300만원을 초과하는 보험금을 청구한 고객은 전체 4.2%에 불과한 것으로 파악됐다. 이로 인한 실손보험료는 최근 3년간(22일 기준) 20% 이상 상승한 것으로 집계됐다. 꼬리가 몸통을 흔든 셈이다. 특히 질병통원에 대해선 보험료가 80.1%까지 오른 보험사도 있었다. 사정이 이렇다 보니 의료비 지출이 늘어나는 고령자들은 보험료 부담 때문에 계약을 유지하기 힘든 실정이라는 지적이다.

금융당국은 이번 개편으로 인해 특약이 없는 ‘기본형’을 선택할 시 보험료가 평균 26% 이상 인하될 것으로 예측했다.

정성희 보험연구원 연구위원은 “비급여항목의 진료비를 의료기관이 자율로 책정할 수 있도록 한 나라는 사실상 한국이 유일하다”며 “이번 개편으로 인해 과잉진료 때문에 발생하는 선량한 보험 가입자에 대한 부담 전가는 줄어들 것”이라고 말했다.

김라윤 기자 [e-mail]