금감원 ‘불완전판매’ 제재키로

실손의료보험은 실제 부담한 의료비를 보험사가 보상하는 상품이다. 보상액은 치료비의 90%다. 과잉진료를 막기 위해 10%는 자기부담으로 설계되어 있다. 이런 상품을 중복해 가입했을 경우에도 보험사들은 그간 10% 자기부담 원칙을 적용했다. 그러나 현재 중복가입의 경우 10% 자기부담 원칙이 보험약관에 명시되어 있지 않다. 이에 따라 실손의료보험 중복가입자들은 그간 부담했던 10%의 의료비를 돌려받게 된다.

금융감독원은 이런 내용의 실손의료보험 가입자 권익 제고방안을 24일 발표했다. 2009년 10월 이후 현재까지 실손의료보험 중복 가입자가 부담한 의료비 10%를 돌려주도록 보험사에 권고하겠다는 것이다. 금감원 관계자는 “중복가입의 경우 약관상 자기부담의 명확한 기준이 없어 돌려주도록 결정한 것”이라고 말했다. 중복가입자들이 돌려받을 금액은 60만∼70만건에 250억∼300억원 정도일 것으로 금감원은 추산하고 있다.

아울러 금감원은 과잉진료를 막기 위해 중복가입자에게도 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하도록 연내에 약관을 개정하기로 했다. 중복가입 여부를 확인하지 않은 불완전 판매에 대해서도 제재하기로 했다. 가입자 중복 계약 여부를 확인하지 않았거나 의료비를 넘어서는 금액을 보상할 수 없다는 점을 제대로 안내하지 않았다면 과태료를 부과하는 방안을 추진 중이다.

실손의료보험 청구 절차도 대폭 간소화할 계획이다. 병원과 보험사를 연결하는 전산 프로그램을 만들어 가입자가 병원에 요청하면 병원이 보험금 청구서와 진료기록 사본 등 보험금 청구데이터를 보험사에 보내는 방식이다. 지금은 가입자가 진료비영수증 등 진료기록 사본을 받아 팩스와 우편 등으로 보험금을 청구한다. 퇴원 과정에서 처방받은 약제비도 입원의료비에 포함하기로 했다. 실손의료보험 보장 대상에서 빠졌던 일부 정신과 질환(뇌손상에 따른 인격·행동장애 등)도 포함하기로 했다.

류순열 선임기자 [e-mail]