실손보험 가입자 과잉진료 탓에… 연간 건보 곳간서 최대 10조 ‘줄줄’

車보험 가입자 ‘향후치료비’ 받고
건보 급여 이중수급도 부지기수

실손보험 가입자들의 초과진료로 인해 국민건강보험공단이 매년 조 단위의 부담을 떠안고 있는 것으로 드러났다. 보험사로부터 치료비를 수령하고, 실제 치료는 건강보험으로 받는 방식의 부당이득 규모는 연평균 1000억원을 웃도는 것으로 조사됐다.

감사원은 14일 이러한 내용의 ‘건강·실손·자동차보험 등 보험서비스 이용실태’ 감사 결과를 공개했다. 감사원에 따르면 실손보험 가입자의 외래진료일수는 비가입자보다 2.33∼7.7일 많았다. 입원진료일수도 연간 1.54∼7.05일 더 많은 것으로 집계됐다.

감사원은 2022년 기준 실손보험 가입자의 초과진료로 인해 발생한 총진료비용이 12조9400억원에서 최대 23조2800억원에 달할 것으로 추산했다. 이로 인한 건보 재정 추가 지출 규모는 3조8300억원에서 10조9200억원에 이른다는 것이 감사원 판단이다. 실손보험금 청구를 위한 상병명과 건보 청구 사유상 상병명이 다른 경우도 속출했다. 2018∼2022년 대조 가능한 각 보험 청구서류 1억건을 분석한 결과 상병명이 불일치하는 경우가 46.5%(5183만건)에 달했다.

자동차보험 가입자가 실제 발생하지 않은 치료비인 ‘향후치료비’ 명목으로 보험금을 타간 사실이 건보공단에 공유되지 않아 건보 급여가 불필요하게 지급된 사례도 부지기수였다. 이런 식으로 2019∼2022년 연평균 37만여명이 향후치료비를 받고선 치료받을 땐 건보 혜택을 받은 부당이득 규모는 연평균 822억원으로 추산된다. 배상책임보험사들도 건보공단에 사고 정보를 공유하지 않아 공단 측이 보험사 대신 지급한 치료비를 구상하지 못하고 있다고 감사원은 설명했다. 2022년 1월부터 지난해 6월까지 구상권 청구 시효가 남아있는 미정산 공단 부담금은 611억원에 달한다.

감사원은 건보공단과 보험사 간 지급 정보를 연계하고 사후 정산할 수 있는 법적 근거를 마련하는 등 건보 재정 누수를 막기 위한 방안을 마련하라고 관련 기관들에 통보했다.

배민영 기자 [e-mail]