“실손보험 청구 간소화법은 악법이다”… 사실일까? [FACT IN 뉴스]

사실 아님

실손보험 청구 간소화법의 취지에 국민 10명 중 8명이 동의하고 있지만 해당 법안은 의료계 반발에 부딪혀 국회 문턱을 넘지 못하고 있다.

7일 금융소비자연맹 등이 지난 5월 조사한 설문에 따르면 실손보험 가입자의 78.6%가 실손보험 청구시 전산 청구 시스템이 필요하다고 답했다. 병원이 보험사로 증빙 서류를 전송하는 방식에 동의하는 이들은 85.5%에 달했다.

응답자들은 현행 실손보험 청구 절차가 불필요하게 복잡하다고 답했다. 현재 실손보험을 청구하려면 가입자가 의료기관을 방문해 필요한 서류를 발급받아 보험사에 제출한다. 이에 보험사가 서류를 전산에 입력하는 구조다.

이 절차에서 소비자가 보험사에 서류를 제출하지 않아도 병원에 자료를 요청만 하면 보험금이 청구되는게 ‘실손보험 청구 간소화법’이라고 불리는 보험업법 개정안이다.

개정안의 골자는 ▲보험회사에 실손의료보험의 보험금 청구 전산시스템을 구축·운영하도록 하거나 ▲전문중계기관에게 위탁할 수 있도록 하고 ▲보험계약자·피보험자 등이 요양기관에게 의료비 증명서류를 전자적 형태로 보험회사에 전송토록 요청할 수 있게 법적 근거를 마련하는 것이다. 

해당 내용을 담은 개정안이 21대 국회에서만 5건 발의됐지만, 모두 국회에 계류돼 있고 지난달 정무위원회에서는 논의도 되지 않은 상황이다. 의료계가 “실손보험 청구 간소화법은 악법”이라며 반대하고 있기 때문이다.

그 이유는 크게 두가지다. 정부가 병원의 비급여 진료를 통제하고, 보험사가 환자 정보를 회사의 이익을 위해 사용할 가능성이 있다는 점이다. 의료계의 주장이 사실인지 관련 사실들을 검토한 결과 이는 사실이 아닌 것으로 드러났다.

먼저 의료계는 “정부가 비급여 진료까지 통제하게 된다”고 주장한다. 그 배경에는 ‘건강보험심사평가원(심평원)’이 있다.

실손보험 청구 간소화법 상 의료기관이 보험사에 자료를 전송할 때 정부 산하기관인 심평원을 거치게 된다. 동시에 심평원이 병원의 진료 내역을 살펴볼 수 있다.

특히 도수치료 등 실손보험이 보장하는 비급여 항목의 진료비는 병원마다 편차가 큰데, 심평원이 각 병원의 비급여 진료를 들여다보면 진료비를 하향 평준화 시킬 수 있다는 주장이다. 

이에 의사협회는 지난 4월 “심평원을 거치지 않고 스마트폰 어플을 통해 가입자가 보험회사에 청구할 수 있게 하자”고 제안하기도 했다.

하지만 개정안에 따르면 심평원이 보험 청구 목적으로 얻은 정보는 다른 목적으로 이용할 수 없게 돼 있다. 5개 개정안 중 고용진 더불어민주당 의원과 윤창현 국민의힘 의원이 발의한 안은 심평원이 개인의 의료정보를 사용·보관·누설하지 못하게 하고, 이를 어길시 처벌한다고 명시했다.

또 의료계는 개정안이 시행되면 “보험사가 축적한 환자 의료정보로 보험사의 손실을 줄일 것이다”고 주장한다. 보험사가 보험금 청구 명목으로 축적한 개인 의료정보를 보험 가입·갱신의 장벽을 높이거나 보험금 지급을 거부하고 보험료를 인상하는 등 환자에게 불리한 근거로 사용할 것이라는 우려다.

실제로 보험사는 병원이 제공한 정보를 이용할 수 있게 된다. 다만 개정안에 따르면 가입자가 정보 제공에 동의한 내용에 한하며, 가입자 동의 없이 보험사가 독단적으로 고객 정보를 활용할 수는 없게 돼 있다.

손해보험업계의 한 관계자는 “실손보험 간소화법은 결국 소비자 편익을 위한 법”이라며 “개정안 시행시 손보업계의 청구액이 늘어날 수는 있지만, 소비자에 피해를 입히는 방향은 아니다”고 설명했다.

조희연 기자 [e-mail]