‘반쪽의 성공’이라는 평가를 받았지만
1년 걸친 끈질긴 토론이라는 민주정치의 정수를 보여 주었다

미국 하원이 3월21일 밤(현지시간) 상원이 지난해 12월24일 통과시킨 건강보험 개혁 법안을 가결함에 따라 미국에서 거의 100년 만에 ‘전 국민 건강보험’ 시대가 열리게 됐다. 정치적 명운을 걸고 건보 개혁을 추진한 버락 오바마 대통령은 “오늘 밤, 우리는 역사적 요구에 답했다”며 환영했다. 미 하원은 이날 표결에서 찬성 219표, 반대 212표(의결 정족수 216표)로 법안을 통과시켰다. 공화당 소속 의원 178명은 모두 반대표를 던졌다.

<3월23일자 세계일보>

◇오바마 미 대통령이 수많은 대통령이 실패한 미국의 건강보험 개혁법안을 통과시키면서 그의 설득과 소통의 리더십이 높은 평가를 받고 있다. 백악관에서 연설하는 오바마 대통령.
세계일보 자료사진

불가능해 보였던 미국의 건강보험 개혁(이하 건보개혁)이 지난달 24일 버락 오바마 미국 대통령의 공식 서명으로 새로운 역사를 쓰게 됐다. 건보개혁은 시어도어 루스벨트 전 대통령이 1912년 선거공약에서 내세운 이래 지금까지 수많은 대통령이 추진했지만 실패를 거듭한 역사적 과제였다. 이처럼 오랜 숙원 끝에 이뤄낸 건보개혁은 오바마의 설득과 소통의 리더십이 빛난 승리였지만 공화당을 비롯한 국민 절반 가까이 반대하고 나선 만큼 아쉬움도 크다.

미국 건강보험, 무엇이 문제였나

미국은 선진국 중 복지국가로의 발전이 가장 지체된 국가이다. 이민자들이 세운 나라인 미국은 국민의 행복과 복지는 국가보다 개개인이 스스로 돌봐야 한다는 자유주의적 가치가 강했기 때문에 이런 결과를 초래했다고 볼 수 있다. 또한 미국은 65세 이상 노인을 위한 메디케어(medicare)와 빈민을 위한 의료부조제도인 메디케이드(medicaid)를 제외하고 일반 국민을 대상으로 한 공적 의료보장제도가 부재한 유일한 선진국이다.

2008년 기준 최소 5400만명에서 최대 6000만명에 이르는 국민이 건강보험 혜택을 누리지 못한 것으로 추정된다. 즉, 전체 인구의 약 20%가 의료서비스의 사각지대에 빠져 있는 것이다.

공화당·보험사 등 집요한 반대

오바마는 우리나라를 비롯해 대다수 나라들이 채택하고 있는 단일보험자시스템(SIS·single payer system) 대신 ‘public option’이라고 불리는 공적의료보험 신설을 내세웠다.

즉 보험이 없는 국민을 퍼블릭 옵션에 가입시켜 의료사각지대를 없애고 민간보험회사와의 경쟁을 통해 의료비를 간접적으로나마 통제하자는 안이었다. 따라서 이번 오바마 건보개혁의 최대 이슈는 퍼블릭 옵션의 도입이었다. 그런데 이 계획은 공화당과 민간보험회사 등의 집요한 반대에 실패로 돌아갔다. 결국 민간보험회사들에 최대 6000만명에 달하는 잠재 고객만을 안겨준 채 이번 오바마 건보개혁은 끝을 맺고 말았다.

하지만 제한적이라 하더라도 이번에 통과된 건강보험 개혁 법안의 효과는 분명히 있다.

대부분의 미국 국민이 의료보장의 혜택을 받을 수 있게 되었고, 퍼블릭 옵션은 좌절됐지만 민간의료보험의 공적 책임성 강화와 효율성 제고를 위해 규제가 대폭 강화됐다. 또 이번 건보개혁은 100% 세금으로 지원되는 메디케이드의 확대 적용과 신규 민간의료보험가입 지원을 위해 향후 10년간 총 9400억달러(약 1000조원)의 예산 투입을 약속했다.

건보개혁을 둘러싼 주요 논란

이강혁 비상교육 연구원

오바마의 개혁안은 한마디로 보험료는 낮추고 가입자 수는 늘린다는 것이다. 보험료가 싼 가입자가 늘어난다는 것은 보험회사들의 리스크가 커진다는 뜻이다. 기존 병력자까지 보험가입을 허용하면 더 그렇다. 문제는 보험회사들의 리스크가 병원들의 리스크로 이어질 수 있다는 점이다. 보험회사에서 받는 돈이 수입의 전부라 할 수 있는 병원은 보험회사와 ‘같은 배를 탄’ 입장이기에 이번 개혁 법안에 기를 쓰고 반대했다.

보험을 복지 차원이 아닌 산업 측면으로 넓혀 생각하면 부정적 여파는 더 커진다. 미국 의료산업이 유발하는 경제효과는 상상을 초월한다. 거대 제약회사의 신약 개발 투자비용은 물론, 각종 첨단 진단기기 시장도 천문학적 규모이다. 이것이 가능한 것은 보험업계에서 그만큼 충분한 인프라를 구축하고 있었기 때문이다. 그러나 ‘보험료는 싸고 리스크는 큰’ 가입자가 늘어나면 수만 달러가 넘는 항암제 등 신약 비용을 보험회사가 감당할 수 있을지 장담하기 어렵다. 더구나 신약 개발에는 이를 실험할 충분한 환자 확보가 절대 중요한데, 보험회사가 이를 꺼린다면 제약업계의 투자도 위축될 수 있다. 결국 보험 가입자, 그것도 기본적 보험만 제공받는 ‘싸구려’ 보험가입자를 늘리는 대가가 의사와 신약, 첨단 기기 등에서 의료의 질을 떨어뜨리는 결과로 이어질 수 있다.

오바마의 이번 건보개혁은 공적의료 보험(public option)이 관철되지 못하면서 반쪽의 성공이라는 평가를 받고 있다.

하지만 건보개혁 추진과정에서 미국은 100년의 기다림, 1년의 끈질긴 토론이라는 민주정치의 정수를 보여 주었다. 오바마의 건보개혁이 반대 측이 주장하는 바대로 수많은 문제점을 내포하고, ‘전국민 보험시대’라는 정치적 수사에만 만족하는 제도가 될 것인지 혹은 부족한 측면이 있지만 미국사회를 하나로 묶는 ‘아름다운 미완성 교향곡’이 될 것인가에 대한 평가는 지금부터 시작된다.

이강혁 비상교육 연구원

■더 생각해 볼 문제

1.설득과 소통 이외에 지도자에게 필요한 리더십은 어떤 것들이 있을까 생각해보자.

2.오바마 건보개혁과 관련하여 한국의 건강보험 민영화에 대해 어떻게 생각하는지 말해보자.