보험적용 검사비용 환자에 덤터기

병원을 찾는 대부분의 환자가 때로는 잘 몰라서, 때로는 약자라는 이유로 거액이 청구된 진료비 명세서를 손에 든 채 지갑을 여는 ‘봉’으로 전락한 지 오래다.
담관염(담도에 생기는 염증)에 시달리는 4살배기 아들을 둔 주부 한모(35·서울 서대문구)씨. 한씨는 지난해 9월 아들이 입원했던 서울의 S병원 횡포를 떠올리면 지금도 화가 난다. S병원은 당시 한씨 아들의 간기능 수치가 높다며 입원치료를 권유했다. 6인용 병실이 없다는 병원측 말에 2인용 병실을 이용해야 했다.
하루 병실료만 10만원이 넘어 남편 월급이 가계수입의 전부인 한씨의 고민은 늘어만 갔다. 그러던 중 다른 환자가족들로부터 면역억제(면역악화) 환자의 경우 하루 1만2000원의 격리실 입원료만 내면 된다는 소리를 듣고 병원 관계자에 따졌지만 허사였다.
병원측은 ‘격리실 입원료 산정기준’이 있지만 한씨 아들의 경우 면역력의 지표(면역수치)가 되는 ANC(절대호중구수)가 기준치 500㎣보다 높기 때문에 격리실 입원료로 인정해줄 수 없다고 주장했다. 한씨는 16일 입원치료에 190만6986원의 진료비를 지불한 뒤 곧 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 본인부담금 적정여부 확인 신청을 냈다.
심평원은 S병원이 ANC 수치가 기준치보다 낮아 격리 입원료를 받아야 할 기간(9일)에도 상급병실료(92만3778원)를 받은 것을 비롯 ▲확인되지 않은 선택진료비 3만846원 ▲보험처리해야 할 검사 및 재료대 4만3633원 ▲확인되지 않은 약제 투여 6210원 등 모두 100만여원을 추가 징수했다며 환불조치를 통보했다.
서울시내 Y병원도 사정은 마찬가지다. 폐암으로 지난해 9월15일부터 52일 동안 이 병원에 입원한 곽모(52·서울시 노원구)씨는 심평원에 심사를 신청한 결과 486만여원에 달하는 병원비 중 108만여원을 환불받았다.
구체적인 환불내용은 ▲확인되지 않은 선택진료 48만여원 ▲자동봉합기 특수침 보험청구 후 이중청구 33만여원 ▲수술료에 포함된 재료대 16만여원 ▲일반재료 대신 고가의 재료사용 11만여원 등이다.
김모(14)군은 심평원에 성장호르몬제 주사의 보험급여 인정여부를 문의, 성장호르몬 결핍증 환자의 급여 인정대상에 해당된다는 결정에 따라 37만여원을 환불받은 경우다.
의료기관들의 바가지 횡포는 최근 병원들의 운영난이 심해지면서 더욱 확산되는 추세다.
지난 한 해 동안 심평원에 접수된 진료비 확인요청 건수는 2682건으로 이 중 568건(22.7%)에 2억7222만원의 환불이 결정돼 건당 환불액이 47만9274원에 달했다. 그러나 올 들어 상반기에만 1177건이 접수돼 이 중 412건(32.5%), 4억1168만원이 환불, 건당 환불액은 99만9245원으로 2배 이상 늘었다.
심평원이 환불 결정한 지난해와 올 상반기 사례들을 유형별로 분석한 결과 보험대상인 항생제 등 약제와 소변백 등 치료재료 및 검사비용을 환자에 부담시킨 경우가 49%로 가장 많았고, 영양상담료, 사후처치 비용 등 관련 규정에 따라 별도로 돈을 받을 수 없는 항목을 비급여로 부담시킨 경우는 38%에 달했다.
의료현장에서 환자들의 가장 많은 불만을 사고 있는 선택진료비와 상급병실료 과다징수 건은 11%로 집계됐으며, 신의료 기술 등 관련비용을 임의로 징수하거나 컴퓨터단층촬영(CT)진료비를 전액 본인에 부담시킨 경우는 각각 1%로 나타났다.


부당진료비 심사청구 활용하라
심평원서 재정산 차액지불

“병원비가 왜 이렇게 많이 나왔지. 오늘 받은 진료는 왜 보험 적용이 안 되는 걸까.”
병원을 이용하면서 진료비에 의문을 느꼈다면 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 운영 중인 ‘본인부담금 심사청구 제도’를 적극 활용할 필요가 있다. 심사 결과 의료기관의 부당청구가 확인되면 환불 결정을 내리고, 의료기관이 이를 거부할 경우 의료기관에 지급할 보험급여에서 차감해 환자에 우선 지급한다. 심사기간은 대략 2개월 걸리나 사안의 복잡성에 따라 차이가 있다.

신청방법은 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)에서 사이버민원―요양급여 대상여부 확인을 클릭, 신청서를 접수한 뒤 증빙서류(진료비 영수증 등)를 우편 또는 팩스로 송부하거나 심평원 상담부(02―705―6197∼200, 6571∼4)에 신청내용을 기술하고, 증빙서류를 첨부해 접수하면 된다. 이용 의료기관이 종합병원급(한방병원 포함) 이상이면 본원 상담부에, 병원급 이하는 해당지원(전국 1588―0701)에 신청한다.

바가지 진료비 단속 규정 없어
당국선 손놓고 수수방관

의료현장에서 여전히 병·의원들의 횡포가 줄어들지 않는 것은 법적, 제도적 허점과 안이한 보건당국의 대응이 주 요인으로 지목된다.
가장 큰 문제는 병·의원을 찾는 환자들이 주로 불만을 터뜨리는 선택진료(특진)나 입원 선수금, 수술보증금 등과 관련, 의료기관이 부당행위를 하더라도 현행 법상 뚜렷한 처벌조항이 없다는 점이다.
선택진료제의 경우 대부분의 의료기관이 특진의사가 하지 않은 진료행위까지 특진료를 받고 있지만 처벌 규정이 없을뿐더러 단속의 손길도 미치지 못하고 있다는 지적이다. 보건복지부는 민원제기 등에 따라 일제조사를 실시, 행정처분을 하고 있다고 밝혔지만 구체적인 단속 실적은 없다.
의료 현장에서 관행으로 굳어진 입원-수술 보증금은 국민건강보험법 시행령(22조 2항) 및 의료급여법 시행령(13조5항)에 병원이 청구할 수 없도록 명백하게 규정돼 있다. 그러나 직접적인 처벌 규정은 없다.

<진료비 내역 용어풀이>
◆(보험)급여
건강보험 가입자가 통상 질병치료를 목적으로 한 일련의 의료서비스를 받는 것으로 건강보험법에 의해 고시한 금액.

◆법정본인부담금
건강보험 급여대상이지만 환자가 진료비 일부를 부담하는 금액. 종합병원 입원은 전체 보험급여의 20%가 부과됨.

◆100분의 100 본인부담금
보험급여대상으로 기준수가를 정했지만 보험재정 등을 이유로 환자가 진료비 전액을 부담한다.

◆비급여비
건강보험 적용이 안 되는 금액으로 식대, 선택진료비, 병실 차액 등이 해당된다.

특별기획취재팀=황정미 민병오 황계식 이강은기자
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