“코성형→비염치료, 피부시술→도수치료”…실손보험 청구한 이들의 운명은? [수민이가 화났어요]

건강보험 재정 누수의 주범으로 꼽히는 실손보험의 허위·과다 청구 의심 사례들이 감사원 감사로 대거 적발됐다. 실손보험 가입자들이 편법·허위 청구를 통해 보험료를 중복으로 수령한 사례와 보험사기로 의심되는 정황도 포착됐다.

감사원은 14일 2018년∼2022년 건강·실손·자동차보험 등의 청구·지급 전수 자료 약 10억건을 분석한 ‘건강·실손·자동차보험 등 보험서비스 이용 실태 감사결과’를 공개했다.

서울 강남구의 한 건물에 성형외과 간판이 줄지어 걸려 있다. 연합뉴스

이 기간 실손보험은 청구됐으나 건강보험은 청구되지 않은 사례가 730만건 이었던 것으로 집계됐다.

구체적으로 환자가 실손보험금(비급여+급여본인부담금) 2조3714억원을 청구해 지급됐는데, 건강보험금(급여공단부담금) 2조2473억원은 의료기관(병원)이 청구하지 않아 지급되지 않은 것이다.

감사원은 실손보험 청구 건 대비 건강보험 미청구 비율이 높은 의료기관 7071곳 가운데 1123곳을 표본 추출한 결과 “보험 사기로 의심되는 다양한 유형을 확인했다”고 밝혔다.

예컨대 환자 42명은 성형외과 3곳에서 코 성형 후 비염 치료 명목으로 실손보험을 청구했다.

환자가 미용 목적의 ‘비밸브 재건술’을 받고 비염 치료를 한 것처럼 실손보험을 청구했지만, 병원이 건강보험을 청구하지 않은, 보험 사기로 의심되는 전형적 사례다.

또 성형외과와 일반의원 5곳에서 환자 30명이 도수 치료 등으로 실손보험을 청구했으나 건강보험을 청구하지 않아 피부미용 시술 후 보험금 청구가 의심되는 사례도 있었다.

이 밖에 환자 30명은 일반의원 3곳에서 항암 치료를 받고 실손보험을 통해 치료비를 청구했다.

감사원은 “이들은 입원해서 다수의 항암 시술 및 주사제를 진료받은 것으로 기록돼 있으나 정작 병원은 국민건강보험공단에 공단부담금을 청구하지 않았다”고 밝혔다.

자동차보험은 ‘향후치료비 임의 지급’ 문제점이 지적됐다.

감사원에 따르면 현재 보험사가 피해자에게 지급하는 치료비 중 48%는 실제 발생하지 않았지만 향후 발생 가능성을 가정해 미리 지급하는 ‘향후치료비’였다. 하지만 향후치료비는 법적 근거나 지급기준, 손해액 산정없이 보험사별로 임의로 지급되고 있다.

감사원은 향후치료비 중 치료비 추정서 등 손해약 산정 근거가 있는 보험료 지급 사례는 3.4%에 불과했다고 밝혔다. 그래선지, 향후치료비 수령자의 84%(보험금 지급액 기준 1조2억8000만 원)는 보험금을 받고도 6개월 이내에 사고 관련 후속 치료를 받지 않은 것으로 추정됐다.

감사원은 이 같은 감사결과에 대해 보건복지부 장관과 금융위원장에 실손보험 가입자의 비급여 위주 의료이용 행태가 건강보험 재정에 미치는 부담을 완화하고 국민건강보험과 실손보험의 청구·심사기능을 연계하는 방안 등을 마련토록 통보했다.

김기환 기자 [e-mail]