본인부담률 12월 7%… 2027년 5%로 단계 인하
1형 당뇨만 지원받던 기기, 중증 2형까지 확대
65세 이상 무치악 환자에게 임플란트 치료 2개까지
건보 보장 1단계 혁신안 197만명에 연 8000억원 예상

정부가 희귀질환과 중증난치질환 환자들에 대한 건강보험 보장성을 강화해 현재 10%인 본인 부담률을 내년 상반기 5%까지 줄인다.

현재 건강보험에서 1형 당뇨병 환자만 대상으로 하는 인슐린자동주입기, 연속혈당측정기 지원은 2형까지 포함한 모든 중증 당뇨병 환자까지 확대한다.

이형훈 보건복지부 2차관이 8일 서울 종로구 정부서울청사에서 2027년도 건강보험료율 7.19% '동결' 등을 내용으로 한 제15차 건강보험정책심의위원회 결과 브리핑을 하고 있다. 연합뉴스

보건복지부는 8일 열린 제15차 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 이런 내용을 담은 '건강보험 보장 1단계 혁신방안'을 의결했다고 밝혔다.

이번 보장 확대로 중증·희귀난치 환자 약 197만명에게 연간 8천억원이 지원될 것으로 복지부는 예상했다.

◇ 희귀·중증 난치질환자 본인부담률 단계 인하…재등록 검사 완화

정부는 희귀질환과 중증 난치질환을 앓고 있는 환자를 대상으로 현재 10%인 건강보험 본인부담률을 5%까지 단계적으로 경감한다.

먼저 올해 12월부터 7%로 인하하고, 내년 상반기에 5%로 추가 인하할 계획이다.

이를 통해 희귀·중증난치질환자 약 136만명의 건강보험 본인부담이 기존 연평균 75만원에서 53만원(2027년)∼39만원(2028년)으로 약 22만∼36만원 절감될 것으로 예상됐다.

희귀·중증난치질환자가 5년마다 산정특례를 재등록할 때 필요한 검사 절차는 간소화한다.

기존에는 희귀질환 1천389개와 중증·난치질환 234개 중 312개 질환자 약 34만명은 재등록 시 임상진단 외에 별도의 검사 결과를 제출해야 한다.

그러나 앞으로는 검사 결과가 없더라도 임상진단과 치료이력을 고려해 재등록할 수 있도록 개선하기로 했다.

올해 1월부터 샤르코-마리투스 등 9개 질환에 대한 재등록 검사가 삭제됐으며, 이달부터 길렝-바레증후군 등 95개 질환에 대한 재등록 기준을 추가로 개선한다.

이어 올해 말까지 62개, 내년까지 146개 질환 재등록 기준을 모두 개선한다는 계획이다.

정부는 또한 희귀질환 치료제의 건강보험 등재 절차를 대폭 간소화하는 시범사업을 진행하고 있다.

등재 전 비용 효과성 평가는 등재 후 실제 임상 성과를 바탕으로 하는 사후 평가로 전환한다. 약가·약제비 총액 협상은 사전 계약 조건을 적용해 갈음한다.

이를 통해 희귀질환 치료제의 건강보험 등재 소요 기간을 기존 240일에서 최대 100일 이내로 줄이는 것이 목표다.

◇ 유형 관계없이 중증 당뇨병 환자 인슐린주입기 등 지원

정부는 췌장 장애가 장애 유형으로 신설된 것에 맞춰, 12월부터 중증 당뇨병 환자에 대한 지원을 확대한다.

현재 건강보험은 제1형 당뇨병 환자에 대해 재택 치료·관리를 위한 인슐린자동주입기, 연속혈당측정기를 지원한다. 의사가 1형 환자 재택 모니터링을 할 경우 건강보험 수가를 추가로 지원한다.

하지만 이런 혜택은 중증도가 동일한 수준인 2형 당뇨병 환자에게는 적용되지 않아 2형 환자는 인슐린자동주입기나 연속혈당측정기를 전액 본인부담으로 구입해야 하는 어려움이 있었다.

앞으로는 1형과 2형 당뇨병 유형과 관계 없이 ▲ 췌장장애 수준의 중증 당뇨병 ▲ 췌장장애 수준은 아니어도 췌장기능이 상당히 저하된 췌도부전 수준의 중증 당뇨병 환자는 모두 지원한다.

확대 기준을 적용하면 중증 2형 당뇨병 환자 약 1만1천명이 새롭게 건보 지원 혜택을 받을 것으로 예상됐다.

구체적으로 인슐린자동주입기는 현재 19세 미만은 90%, 19세 이상은 70% 지원하는데, 앞으로는 췌장장애면 연령과 상관없이 기준 금액의 90%를 지원한다.

췌장장애는 아니나 췌도부전 수준인 중증 당뇨병 환자 중 2형 당뇨병 환자는 전액 본인 부담하던 비용이 30%로 경감되고, 70%는 건강보험이 지원한다.

19세 이상∼34세 이하 청년에게는 지원 기준 금액을 소아와 같은 450만원으로 상향한다.

연속혈당측정기 본인 부담률은 기존보다 10∼20% 인하한다.

현재 1형 당뇨병 환자의 연속혈당측정기 본인 부담률은 19세 미만 10%, 19세 이상은 30%이고, 2형 당뇨병 환자는 임신성 당뇨를 제외하고는 건강보험 지원이 없다.

앞으로는 1형과 중증 2형 췌장장애 환자는 본인부담률을 일괄 10%로 조정한다. 췌도부전 환자는 본인부담률 20%로 한다.

재택 관리 사업 대상도 1형 당뇨병에서 중증 2형 당뇨병까지 확대한다.

기기 지원과 재택관리 서비스 지원을 확대하면서 1형 환자는 연간 36만원, 중증 2형 당뇨 환자는 연간 418만원의 부담이 줄어들 것으로 복지부는 기대했다.

당원병 환자 약 344명을 대상으로는 혈당 관리에 필요한 당뇨소모성 재료, 연속혈당측적용 전극에 대한 건보 지원을 확대한다.

자가 배뇨가 어려운 신경인성 방광환자 약 1만978명에게는 배뇨에 필요한 자가도뇨카테터 지원을 하루 9천원에서 19세 미만은 1만8천원, 19세 이상은 1만3천500원으로 인상한다.

◇ 치아 없는 65세 이상 어르신 임플란트 지원

내년부터 치아가 없는 65세 어르신에게 임플란트 2개를 건강보험이 지원한다. 현재는 치아가 있는 경우만 임플란트 지원 대상이라 임플란트 비용 부담이 큰 상황이다.

임플란트 지원 확대로 어르신 약 7만명에게 1인당 228만원의 의료비가 지원될 것으로 보인다.

다만 기존에 건강보험으로 완전틀니를 지원받은 완전 무치악 환자는 틀니를 지원받은 지 7년이 지난 이후부터 임플란트를 지원한다.

소아·청소년을 대상으로는 충치 치료에 쓰이는 '광중합형 복합레진' 지원 연령을 기존 5세 이상∼12세 이하에서 5세 이상∼13세 이하로 확대한다.

영구 치열이 완성되는 13세까지 광중합형 복합레진 급여를 확대해 13세 아동 약 14만명에게 연간 22만원의 의료비가 지원된다.

이외에 루게릭 등 중증 근육성 희귀질환 전문 병원에 대한 지원을 확대하는 방안을 검토한다고 복지부는 전했다.

중증 근육성 희귀질환 전문병원은 최중증 환자를 대상으로 별도 치료 행위가 많고 간병 부담이 크다는 점을 고려해 별도의 추가 보상 방안을 논의할 계획이다.

복지부는 "중증·희귀질환 의료비 부담 완화를 최우선으로 하면서 간병부담 완화, 국민건강 증진을 위한 다양한 지원 방안을 계속 발굴하겠다"며 "치료에 필수적인 비급여 항목은 급여화를 추진하고, 의료 남용 우려가 높은 비급여는 신규 진입을 억제하며 관리를 강화하겠다"고 밝혔다.

<연합>