여전한 도수치료… 실손보험금, 2024년比 13.1% 급증

5대 손보사, 3분기까지 8.5조 지급
정형외과 1.9조 전체 22.3%로 1위
손해율 ‘눈덩이’ 2025년 119.3% 달해
자기 부담률 절반 5세대 보험 준비

국내 5대 손해보험사가 올해 3분기까지 지급한 실손보험금이 8조5000억원에 육박하는 것으로 나타났다. 비급여 항목이자 가격이 비싼 도수치료 등이 이뤄지는 정형외과 관련 비용이 가장 많은 비중을 차지했다.

15일 5대 손보사(삼성화재·DB손보·현대해상·KB손보·메리츠화재)에 따르면 올해 1∼9월 지급된 실손보험금은 8조4848억원으로 전년 동기 대비 13.1% 증가했다. 올해 들어 지급액 증가율은 더 가팔라졌다. 2021년부터 2024년까지 연평균 7.6% 늘었는데, 올해는 이를 훌쩍 넘어설 것으로 보인다.

29개 진료과 중에선 정형외과가 1조8906억원으로 전체의 22.3%를 차지하며 가장 많은 보험금이 지급된 것으로 집계됐다. 지급액 중 비급여 비율은 70.4%로, 평균치(57.1%)보다 13%포인트 이상 높았다. 이는 도수치료, 체외충격파 치료 등 비급여 물리치료의 비중이 큰 영향으로 분석된다.

이어 내과(1조275억원)와 외과(7242억원), 신경외과(5861억원), 산부인과(4044억원) 순으로 보험금이 많이 지급됐다. 비급여 비율이 높은 과들도 다수가 상위권에 이름을 올렸다. 도수치료, 비급여 주사 치료 등이 이뤄지는 가정의학과(4002억원)의 경우 비급여 비율이 71.0%에 달했다. 마취통증의학과(2732억원), 재활의학과(2619억원)도 비급여 비율이 각각 68.8%, 66.3%로 높은 편이었다. 작년보다 보험금이 37.6%나 급증한 비뇨의학과(2089억원)의 경우 전립선 결찰술 등 고가의 신의료기술이 적용되면서 보험금 청구가 증가한 것으로 분석됐다.

비급여 항목 과잉 이용으로 실손보험 손해율은 계속 악화하고 있다. 보험연구원에 따르면 올해 3분기 기준 1~4세대 합산 실손보험 손해율은 119.3%에 달했다. 지난해 전체 손보사 지급보험금은 12조9000억원이었으며 도수치료 등 10대 비급여 관련 금액이 3조9000억원으로 약 30.1%를 차지했다.

손해율이 눈덩이처럼 불어나자 금융당국은 5세대 실손보험 출시를 앞두고 있다. 비급여 항목을 중증·비중증으로 구분해 보장을 차등화하고, 비중증 비급여의 경우 자기 부담률을 50%까지 높이는 내용이 핵심이다. 이와 함께 보건복지부는 지난 9일 도수치료와 방사선 온열치료, 경피적 경막외강 신경성형술 등 3개 의료행위를 관리급여로 지정해 건강보험을 적용받도록 했다.

손보업계 관계자는 “비급여 항목은 진료비 편차가 크고 과잉 진료의 소지가 매우 많다”며 “비급여 항목 가격과 진료량을 규제하는 관리 방안도 함께 마련돼야 한다”고 말했다.