협진없이 약제 투입해 요양급여 삭감 처분…법원 “처분 취소해야”

간암이 림프절로 전이된 환자에게 협진 등을 거치지 않고 항암제를 처방했다며 병원이 청구한 요양급여비용을 삭감한 처분에 대해 법원이 취소해야 한다는 판단을 내렸다.

7일 법조계에 따르면 서울행정법원 행정12부(재판장 강재원)는 부산에서 병원을 운영하는 A학교법인이 건강보험심사평가원(심평원)을 상대로 제기한 요양급여비용 삭감(조정)처분 취소 등 소송에서 최근 원고 승소로 판결했다.

A법인이 운영하는 병원은 환자 B씨에 간세포암종의 악성신생물을 진단하고, 2011년 11월부터 2012년 3월까지 렌비마 캡슐이라는 약제를 처방 및 투여했다. B씨는 초음파 유도 조직검사에서 간세포암종 4기 진단을 받았고, CT 검사에선 림프절 전이 소견을 보였다.

병원은 렌비마 캡슐 처방·투여에 대한 요양급여비용 327만4150원을, 의료급여비용 386만9450원을 청구했으나 심평원은 이를 각각 삭감 및 감액조정처분했다.

심평원은 대한간학회, 대한간암학회 등이 ‘수술 또는 국소치료 불가능’ 여부를 판단할 때 공통적으로 다학제 진료나 협진을 통해 판단해야 한다는 의견을 제시한 점을 들어 B씨가 국소치료를 받을 수 없는 림프절 전이 환자라는 근거가 없다고 판단했다. 또한 심평원은 병원이 검사 결과만 보고 약물 치료를 선택한 것도 요양급여 인정 기준에 부합하지 않는다고 했다. A법인은 처분에 불복해 행정소송을 제기했다.

법원은 A법인의 손을 들어줬다. 검사 결과를 보고 약물 치료를 택한 병원 의료진 판단에 잘못이 없다고 본 것이다.

재판부는 “B씨는 CT 검사에서 림프절 비대가 확인돼 림프절 전이 소견을 보였고, 이후 조직검사에서 간세포암종이 확진됐다. 렌비마 캡슐 투여 후 림프절 크기가 줄어든 점도 간 외 전이 환자라는 점을 뒷받침한다”고 봤다. 암 전이 외 달리 림프절 비대를 설명할 수 있는 원인도 제시되지 않았다고 했다.

다학제 진료에 대해선 “환자마다 일괄적 기준을 적용하기 어려우니 다학제 진료·협진으로 인정받을 수 있는 범위를 넓히자는 취지”라며 “수술 또는 국소치료 가능 여부를 판단할 때 반드시 거쳐야 한다는 뜻은 아니다”라고 했다.

그러면서 “결국 인정 기준은 의학적 전문 지식이 필수적인 판단의 영역이다. 의학적 전문 지식을 갖춘 기관이 필요한 검사를 모두 거쳐 신중하게 진단 내렸다면 객관적으로 중대한 오류나 잘못이 드러나지 않은 이상 이를 가급적 존중해야 한다”고 했다.

심평원은 판결에 불복해 항소했다.