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전이성 갑상샘암에도 일반 대비 10~30%만 지급…암보험 분쟁 88%는 ‘보험료 과소 지급’

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입력 : 2021-04-06 10:21:25 수정 : 2021-04-06 10:29:36

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소비자원 “제대로 지급하라”
“신경내분비종양·갑상샘 전이암, 경계성 종양 판단…10~30%만 지급”
“WHO, ‘악성종양’으로 분류…대법원도 일반 암 보험금 지급 판결”

 

암보험 분쟁 10건 중 9건가량이 보험금 지급과 관련된 것으로 나타났다.

 

특히 소비자가 암 진단을 받았는데도 보험사가 ‘암에 해당하지 않는다’며 보험금을 제대로 지급하지 않았던 사례가 상당수인 것으로 조사됐다.

 

6일 한국소비자원이 2018년부터 지난해까지 접수된 암보험 관련 피해구제 신청 451건을 분석한 결과에 따르면 보험금 지급을 거절하거나 덜 지급하는 등 ‘암보험금 지급’ 관련 피해구제 신청이 88.2%인 398건이었다.

 

이 중 ‘진단비’ 관련 피해구제 신청이 256건(64.3%)로 가장 많았고, 뒤이어 ‘입원비’(84건‧21.1%), ‘수술비’(33건‧8.3%) 등 순이었다.

 

암 종류별로는 ‘대장암’이 123건으로 전체의 27.3%를 차지했고, 뒤이어 ‘갑상선암’(88건‧19.5%), ‘유방암’(60건‧13.3%), ‘방광암’(23건‧ 5.1%) 등의 순으로 나타났다.

 

‘대장암’ 피해구제 신청 건 중에서는 대장 부위 등 신경내분비세포에 종양이 발생하는 ‘신경내분비종양’ 관련이 71.5%(88건)로 가장 많았다. ‘갑상선암’ 피해구제 신청 건 중에서는 갑상선 암세포가 림프절 등 다른 기관으로 퍼지는 ‘갑상선 전이암’ 관련이 86.4%(76건)로 대부분을 차지했다.

 

앞서 대법원은 2018년 소비자와 보험사 간 신경내분비종양 관련 암 보험금 분쟁에 대해 ‘작성자 불이익의 원칙’에 따라 경계성 종양이 아닌 일반 암 보험금을 지급하라고 판결했다.

 

하지만 보험사는 자체 의료자문 등의 방법을 통해 양성종양(물혹)과 악성종양의 중간에 해당하는 경계성 종양의 경우 통상 일반 암 보험금의 10∼30%를 지급하고 있다고 소비자원은 지적했다.

 

소비자원은 “최근 세계보건기구(WHO)가 제5차 소화기 종양분류에서 신경내분비종양을 악성종양으로 분류했다”며 “제8차 한국표준질병·사인분류(KCD-8)도 동일하게 개정돼 보험사는 경계성 종양 보험금이 아닌 일반 암 보험금을 지급해야 한다”고 강조했다.

 

예후가 좋아 소액 암으로 분류되는 갑상샘암과 달리 갑상샘의 암세포가 림프샘 등 다른 기관으로 퍼진 갑상샘 전이암은 일반 암으로 분류되지만, 보험사는 '갑상샘 전이암의 경우 갑상샘암 기준으로 분류한다'는 약관 면책사항에 따라 일반 암 보험금의 10~30% 수준을 지급해 분쟁이 발생했다.

 

2015년 대법원 판례에 따르면 보험금 면책사항은 보험계약의 중요한 내용이므로 계약 체결 당시 별도 설명이 없었다면 보험사는 해당 약관을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없다.

 

이에 따라 보험사는 갑상샘 전이암에 대해 일반 암 보험금을 지급할 것을 소비자원은 요구했다.

 

이승구 온라인 뉴스 기자 lee_owl@segye.com

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