대한법률구조공단은 유병자보험 가입자의 과거 검사 이력을 문제 삼아 보험금을 지급하지 않은 보험회사를 상대로 승소 판결을 받아냈다고 9일 밝혔다.

공단에 따르면 A씨의 배우자 B씨는 평소 협심증 의심 증상으로 병원 진료를 받은 이력이 있어 일반 보험 가입이 쉽지 않은 상황에서 2023년 8월 보험회사의 간편 심사형 유병자보험에 가입했다.

이후 B씨는 2024년 1월 불안정 협심증 진단을 받고 관상동맥 스텐트 삽입술을 받자 보험 약관에 따라 보험금을 청구했다.

그러나 보험회사는 보험 가입 약 7개월 전인 2023년 1월 B씨가 관상동맥조영술 검사를 받으며 병원에 수 시간 체류한 사실을 문제 삼았다. 병원 기록상 1일 입원으로 기재됐고 입원료가 산정됐다는 이유로 보험 가입 당시 최근 2년 이내 입원 여부를 확인하는 질문에 ‘아니오’라고 답한 것이 고지의무 위반에 해당한다고 주장했다.

보험회사는 이를 근거로 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다. A씨는 보험회사를 상대로 보험금 지급 소송을 제기해 1심에서 승소했다. 하지만 보험회사가 항소하자 항소심 대응을 위해 공단을 찾아 도움을 요청했다.

이 사건의 쟁점은 관상동맥조영술 검사를 위해 수 시간 병원에 체류한 것이 보험 약관상‘입원’에 해당하는지였다. 또한 이를 보험 가입 당시 알리지 않은 것이 고지의무 위반으로 볼 수 있는지였다.

공단은 이 사건 보험이 일반 보험과 달리 병력이 있는 소비자를 대상으로 하는 간편 심사형 보험이라는 점에 주목했다. 간편 심사형 보험은 제한된 질문을 중심으로 위험을 평가하는 상품인 만큼 약관 내용 역시 평균적인 소비자의 이해 가능성을 기준으로 해석돼야 함을 주장했다.

또한 공단은 단순한 병원 체류시간이나 행정상 입원 처리 여부만으로 입원이 인정되는 것은 아니며 실제 치료 내용과 환자 상태, 지속적인 의료적 관리 필요성 등을 종합적으로 고려해야 한다고 봤다.

공단은 이를 위해 검사 시간이 약 20분 정도에 불과했던 점과 검사 후 특별한 처치 없이 회복실에 머물다 귀가한 점, 실제 입원실에 입실한 사실이 없는 점, 담당 의사가 외래 진료 수준의 처치라는 취지의 소견을 밝힌 점 등을 구체적으로 정리해 법원에 제출했다.

법원은 공단의 주장을 받아들여 보험회사의 항소를 기각했다. 법원은 단순한 병원 체류나 행정상 입원 기록만으로 약관상입원에 해당한다고 보기 어렵고, 일반 소비자가 해당 사실을 보험 계약상 알려야 할 입원으로 인식하지 못했을 가능성이 충분하다고 판단했다.

소송을 진행한 공단 소속 김기범 공익법무관은 “이번 판결은 최근 보험 시장에서 유병자도 가입 가능, 간편 심사 등을 내세운 보험 상품 판매가 증가하는 가운데 실제 보험금 청구 단계에서 과거 병원 기록 등을 이유로 보험금 지급을 거절되는 현실에 대해 소비자 관점의 판단 기준을 제시한 사례”라고 말했다.

그러면서 “보험 약관 해석에 있어 단순한 형식적 기록이 아니라 실제 치료 내용과 환자 상태, 평균적인 일반 소비자의 인식 가능성 등을 종합적으로 고려해야 한다는 점을 다시 한번 확인한 판결이라는 점에서 의미가 있다”고 설명했다.

김천=배소영 기자 [e-mail]